501-02-03
- направленные на поддержание ЖВФ в первые 30-60 мин неотложной терапии критического состояния;
- направленные на устранение рефлекторных и гуморальных реакций, могущих усугубить нарушение кровообращения и привести больного к смерти за пределами первого часа;
- направленные на устранение окклюзии легочного кровеносного русла.
Развитие клинической смерти в первые 30 мин возникновения развернутой
клинической картины ТЭЛА наступает тогда, когда проходимыми остается всего 30-35% общего просвета малого круга (Малиновский Н.Н., Козлов В.А., 1976; Некласов Ю.Ф., 1984, и др.). Остановке сердца, как правило, предшествует редкий идиовентрикулярный ритм, за которым следует электрическая диссоциация либо фибрилляция желудочков сердца. Применение обычной реанимации по схеме ABC у таких пациентов редко приводит к успеху, хотя какое=то время реанимация может быть эффективной (Уколов В.М. и др., 1987). Не исключено, что отдельные случаи успеха кардиореанимации связаны с фрагментацией крупных тромбоэмболов, хотя чаще окклюзия легочного сосудистого русла на фоне закрытого массажа сердца усиливается. Особенно мало надежд на успех реанимационных мероприятий у больных, перенесших резекцию легких: хирургическая редукция малого круга кровообращения сыграет свою отрицательную роль даже при относительно небольшой окклюзии.
Тяжелые расстройства гемодинамики наступают иногда и при относительно немассивных ТЭЛА как следствие рефлекторного ответа на легочную окклюзию и болевой раздражитель. Внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (бензофурокаина, кеторолака, ксефокама) в сочетании с дроперидолом (5 мг) или мидазоламом - дормикумом (5 мг), диазепамом - седуксеном, сибазоном (10-15 мг), как альтернатива использование спазмоаналгетиков (баралгина, спазгана, тригана, максигана) является первым шагом в лечении осложнения. Это подавляет страх смерти и способствует снижению гиперкатехоламинемии, уменьшению электрической нестабильности сердечной деятельности. Одновременно принимают меры для снятия бронхиолоспазма с помощью аэрозольных ингаляторов (сальбутамол, бриканил, беротек), избегая неселективных бета-адреномиметиков.
У больных с умеренными расстройствами центральной гемодинамики (СИ более 2,5 л/мин. м2) и доказанными значительными нарушениями легочной перфузии основу ПИТ составляет медикаментозный тромболизис. Современные активаторы плазмина - препараты стрептокиназы - алевизин (AWD), кабикиназа (Pharmacia), стрептаза (Behring), - считаются препаратами выбора в такой ситуации.