Гораздо чаще после торакотомии в плевральной полости устанавливают выраженные сращения. В подобной ситуации принятие обоснованного решения о допустимости радикальной резекции и ее объеме возможно только после выделения легкого из сращений. Лишь после этого удается произвести детальный осмотр, пальпацию легочной ткани, оценить степень вовлечения в патологический процесс сосудов и бронхов, регионарных лимфатических узлов, клетчатки и внелегочных анатомических образований грудной полости и средостения. С этой позиции местоположение и плотность сращений, их соотношение с органами грудной полости нередко имеют не меньшее значение, чем распространенность в пределах плевральной полости, так как характеризуют выраженность воспалительных изменений в легком.

Разделение плевральных сращений осуществляют с помощью тупферов, помогая пальцами. Этот этап операции требует определенной последовательности. Вначале разделяют сращения в местах, где они наиболее рыхлые и податливые. Этим обеспечивают большую свободу действий при разделении особенно прочных спаек. Освобождение легкого от рыхлых сращений чаще всего происходит без кровопотери. Напротив, плотные сращения часто хорошо васкуляризированы и их разделение (особенно в труднодоступных для контроля зрением областях) может привести к значительной кровопотере и требует осуществления поэтапного тщательного гемостаза.

Разделение сращений начинают у средостения, обеспечивая доступ к элементам корня легкого. Ориентиром для правильного выбора слоя при такой препаровке служит диафрагмальныйнерв, который в ходе разделения сращений оставляют на медиастинальной плевре над корнем легкого. Тогда в случае возникновения кровотечения из поврежденного легкого обеспечиваются условия для его остановки -пережатием или перевязкой легочной артерии. Кроме того, предварительное взятие на лигатуры сосудов корня легкого позволяет выделить и пережать главный бронх, устранить поступление патологического содержимого из очага деструкции в просвет дыхательных путей.

Затем выделяют боковую (костальную) поверхность легкого и переходят на задние отделы плевральной полости. Здесь сращения, как правило, оказываются особенно выраженными. Облегчает выделение экстраплевральный доступ. Его применение в зоне плотных сращений легкого с париетальной плеврой менее травматично, чем внутриплевральное их разделение. Следует учитывать расположение здесь хорошо выраженных кровеносных сосудов, формирующих коллектор непарной вены справа и полунепарной - слева. Их повреждение может стать источником значительной кровопотери. Поэтому гемостазу здесь уделяют особое внимание, поэтапно используют диатермокоагуляцию и наложение гемостатических швов.