501-02-03
Клиника и диагностика. Расстройство здоровья и характерные для рака легкого клинические проявления заболевания весьма вариабельны и их проявление зависти от стадии развития опухоли.Наиболее характерным является длительное отсутствие каких-либо настораживающих, беспокоящих ощущений в течение начального периода болезни, что в полной мере соответствует представлениям о длительном, многолетнем росте опухоли. Принято выделять три периода (или фазы) развития рака легкого:1 - так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых, рентгенологических ее признаков;!! - доклинический или бессимптомный период, который характеризуется только рентгенологическими проявлениями рака;Ш -клинический, когда наряду с рентгенологическими признаками отмечают также и клинические симптомы заболевания.Начальные проявления рака легкого в I и отчасти II стадиях развития заболевания, как правило, относятся к биологическому или бессимптомному периодам развития опухоли. В это время полное отсутствие признаков расстройства здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает не только самостоятельное обращение больных за медицинской помощью, но и раннее распознавание болезни. Лишь с возникновением тревожащих их расстройств в лечебные учреждения обращается подавляющее число заболевших раком легкого. Но, как правило, к этому времени опухоль достигает II-III стадии своего развития. Даже к этому времени клинические проявления рака легкого часто неоднозначны, многообразны, нехарактерны, что дало основание академику А.И. Савицкому выделить некоторые, наиболее типичные патологические синдромы, которые он обозначил как своеобразные «маски» этой болезни.Целенаправленное выявление у больных раком легкого наиболее ранних расстройств или изменений в их самочувствии, которые еще не вызвали беспокойства или тревоги, не нарушили привычного ритма их жизни, позволило установить, что так называемый «скрытый период болезни» встречается намного реже, чем это принято считать.В самом начале заболевания рак легкого чаще всего скрывается под «маской» необычной, немотивированной утраты «жизненного тонуса», что характеризуется снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, ослаблением интереса к происходящим событиям, апатией.В последующем у большинства больных рак легкого проявляется под «маской» различных (острых, подострых, хронических) респираторных заболеваний: «катара» дыхательных путей, повторных эпизодов «гриппа», «бронхита», «пневмонии» и т.п. Часто это уже третий период развития болезни и в это время удается установить явления сопутствующей параканкрозной пневмонии. У больных периодически повышается температура тела, беспокоит, проходит и вновь возобновляется общее недомогание. Как правило, самостоятельный прием жаропонижающих и противовоспалительных средств, использование так называемых «домашних методов лечения» на некоторое время устраняет эти еще мало тревожащие явления. Лишь повторные, нарастающие по интенсивности и продолжительности эпизоды недомогания на протяжении одного-двух месяцев вынуждают обратиться за медицинской помощью.К этому времени часто появляются и другие, в большей степени патогномоничные для рака легкого симптомы.Кашель относится к числу наиболее часто предъявляемых больными жалоб. Кашель имеет рефлекторный характер, и его реализацию обеспечивают так называемые рецепторы раздражения, обнаруживаемые между клетками покровного эпителия бронхов и формирующие в пределах наиболее крупных из них своеобразные «туссогенные зоны». Их раздражение или вовлечение в патологический процесс приводит к появлению кашля. В зависимости от обширности бластоматозных изменений, характера распространения опухоли в пределах бронхов среднего или крупного калибра, симптом кашля видоизменяется. Первоначально, когда растущая опухоль, чаще всего центральная, только расстраивает и затрудняет сократительную, моторно-эвакуаторную функцию бронхов, кашель, однажды возникнув, вскоре приобретает эпизодический характер, бывает относительно редким. У заядлых курильщиков это обычно проходит незамеченным, мало отличается от привычного для них «кашля курильщика». Позднее, с прорастанием стенки бронха, сужением или перекрытием его просвета опухолью, сухой, малопродуктивный кашель становится более постоянным. В последующем он переходит в надсадный и даже мучительный, нередко лишает сна и отдыха. При распространении центральной опухоли на главный бронх, особенно в случае ее эндобронхиального роста, на фоне постоянно сдерживаемого, подавляемого кашля возникают эпизоды в виде его тяжелых приступов, иногда длящихся около минуты. Такой кашель весьма характерен для рака легкого и получил название «лающего», «с надрывом». Как правило, он не приносит ощущения удовлетворения, устранения вызвавшей его причины.При периферической форме роста опухоли появление кашля чаще всего свидетельствует о подрастании ее к одному из крупных бронхов централизации.Кашель может сопровождаться отделением мокроты. Ее характер у больных раком легкого чаще всего определяется давностью процесса. Вначале с кашлем отделяется преимущественно слизистая, пенистая мокрота, что обусловлено катаральным воспалением слизистой оболочки бронха в районе поражения и по соседству с ним. В дальнейшем количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной, что связано с развитием вторичного бронхита или воспалительными изменениями в легком.Кровохарканье в виде прожилок алой крови, диффузно окрашенной кровью или содержащей небольшие включения темной, измененной крови в плевках мокроты, также связано с поражением опухолью стенки бронха, деструкции ее слизистой оболочки и расположенных здесь кровеносных сосудов. Этот признак, как правило, заставляет больных немедленно обратиться за медицинской помощью. Однако этот симптом, нередко определяемый как ранний - самый первый, чаще всего свидетельствует о далеко зашедшей - III или IV стадии рака легкого. В поздних, терминальных стадиях заболевания почти вся отделяемая с кашлем мокрота приобретает вид, иногда сравниваемый с «малиновым желе», или развивается легочное кровотечение.Одышка - учащение дыхания на фоне неуклонно нарастающего дыхательного дискомфорта, возникновение ощущения отсутствия полноты вдоха или нехватки воздуха - связана со стенозированием опухолью бронхов среднего, крупного калибра и особенно - главного, а также со скоплением экссудата в плевральной полости, ателектазом значительных участков легочной паренхимы. Определенное значение в формировании этого симптома имеет сокращение русла малого круга кровообращения в пораженном легком, «шунтирование» части крови. Возникновение и прогрессирование одышки может быть вызвано смещением и сдавлением крупной опухолью или ее метастазами анатомических структур средостения, особенно трахеи. В покое одышка может отсутствовать, но всегда возникает при физических нагрузках, движении, особенно -подъеме по лестнице.Боли в груди - достаточно частая жалоба больных раком легкого. Обычно они возникают на стороне поражения, бывают различны по интенсивности, перемежающимися или постоянными. Появление таких болей нередко воспринимают как «неврологические», на почве остеохондроза позвоночника. Их происхождение связано с вовлечением в опухолевый процесс париетальной плевры, внутригрудной фасции и особенно - ребер. Такие боли не устраняются используемыми в быту лекарственными препаратами, различными растираниями. Они усиливаются при глубоком дыхании, движении, становятся нестерпимыми. Другая группа болевых ощущений, воспринимаемых как глубокие, «внутренние», точно не локализуемые, чаще всего вызывается распространением центрального рака на главный бронх, область бифуркации трахеи. Эти боли связаны с глубоким, форсированным дыханием и нередко его ограничивают.Расположение периферической опухоли в верхней доле легкого в случае ее распространения на париетальную плевру и далее - область распределения ветвей корешков спинномозговых нервов (7-го шейного и 1-2-го грудных), а также на проходящий здесь симпатический нерв, вызывает особенно сильные боли, часто сочетающиеся с группой других симптомов (нарушением чувствительности кожи и атрофией мышц верхней конечности, разрушением поперечных отростков тел позвонков, синдромом Горнера). Такие раки легкого были описаны в 1924 году Н. Pancost и с этого времени именуются - «типа Панкоста».Повышение температура тела у больных раком легкого по мере прогрессирования заболевания претерпевает своеобразную динамику. Вначале, как правило, мало тревожащими являются лишь эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр без видимого повода. Причиной этому, в раннем периоде развития рака легкого становятся, как правило, вторичные еще небольшие изменения в пораженном отделе легкого в виде эпизодических нарушений его вентиляции, моторно-эвакуаторной функции, процессов самоочищения. По мере роста и развития опухоли прогрессируют и воспалительные изменения. В них вовлекается ателектазированный участок легкого, париетальная плевра, воздухоносные пути. Тогда температурная реакция также изменяется: становится более продолжительной, перерывы между подъемами температуры тела сокращаются. С течением времени гипертермия тела становится постоянной или держится на протяжении большего времени суток с небольшими колебаниями в утренние и вечерние часы. Такого типа температурную реакцию, обусловленную развитием злокачественной опухоли в легком, иногда называют «раковой лихорадкой».Наблюдаемые нередко расстройства в виде нарушения прохождения пищи по пищеводу также свидетельствуют о далеко зашедшей стадии рака легкого, который тогда протекает под «маской» опухоли пищевода, в связи со сдавлением его метастазами, расположенными в бифуркационных или околопищеводных группах лимфатических узлов.Поражение метастазами паратрахеальных, трахеобронхиальных, превенозных групп лимфатических узлов может вызывать сдавление верхней полой вены, сопровождаться отеком шеи и лица, расширением коллатеральных подкожных вен груди.Более общие проявления рака легкого могут включать воздействие на организм больных продуктов опухолевого метаболизма. Некоторые из этих, обозначаемых паранеопластическими процессами, определяют своеобразные «маски» болезни и известны под названиями различных синдромов.Злокачественная опухоль в легком оказывает депрессивное влияние на функциональное состояние адаптационных механизмов организма больных, вызывает снижение функции симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой систем и активности холинэргических процессов.Наиболее часто встречается костно-суставной синдром, названный по имени описавших его исследователей - Пьера Мари-Бамбергера (Maie P., Bamberger, 1890). Он проявляется болями в диафизах длинных трубчатых костей и явлениями периостоза, устанавливаемого при рентгенографии. Боли возникают также в суставах (голеностопных, лучезапястных). Их контуры сглаживаются за счет отека мягких тканей в области мыщелков. Появление синдрома Пьера Мари-Бамбергера связывают с повышением в сыворотке крови соматотропного и гонадотропного гормонов. Способность некоторых раков легкого (чаще - мелко клеточного строения) вырабатывать гормоноподобный пептид приводит к появлению синдрома Швартца-Бартера (Schwartz W., 1957; Barter F., Schwartz W., 1967). При этом возникает выраженная мышечная слабость, гипокалиемический алкалоз, гипонатриемия с необычно высоким выделением натрия с мочой при стабильно нормальном артериальном давлении. Синдром характеризуется задержкой вне- и внутриклеточной жидкости, возникновением психических расстройств в виде возбуждения или угнетении сознания, появлением различных неврологических симптомов.К числу своеобразных паранеопластических синдромов относится описанный в 1957 году Ламбертом и Итоном - синдром Ламберта-Итона - характеризующийся появлением мышечной слабости, напоминающей миастеническую. Преобладают такие расстройства преимущественно в ногах, встречаются также в области тазовых органов. Отличительной от истинной миастении чертой синдрома является так называемый признак «врабатываемости». Он состоит в том, что при миастении продолжительная мышечная деятельность приводит к полной утрате сил, а при синдроме Ламберта-Итона мышечная сила после ряда повторных движений полностью восстанавливается и сохраняется в течение продолжительного времени. Повышенная секреция серотонина, адренокортикотропного и антидиуретического гормонов могут формировать у больных раком легкого синдром Кушинга, представляющий в таких случаях своеобразную «маску» заболевания.«Маски» воспалительных, параканкрозных, сопутствующих раку легкого изменений, проявляют себя в широких пределах: от пневмонии до выраженных гнойно-деструктивных поражений с формированием абсцессов, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса. В этих случаях в клинической картине заболевания становятся превалирующими различные симптомы гнойно-деструктивных изменений в органах грудной полости, маскирующие другие проявления рака легкого.Гематогенные метастазы рака легкого в головной мозг, печень, почки, кости скелета и другие органы по мере роста приводят к возникновению и прогрессированию клинических симптомов, присущих нарушению деятельности соответствующего органа. Нередко именно эти, внелегочные проявления рака легкого могут стать первым поводом для обращения части больных к врачам различных специальностей: невропатологу, офтальмологу, ортопеду-травматологу и др.От гематогенного метастаза во внутренние органы не всегда просто отличить истинную полинеоплазию - первично-множественный рак легкого. В подобной ситуации представляет сложность также верификация характера установленного бластоматозного поражения легкого при уже диагностированном первичном раке другой локализации. Закономерно появляется предположение о гематогенном метастазировании такой опухоли в легкое.Тогда наряду с различным морфологическим строением каждой из обнаруженных опухолей определенную помощь в клиническом толковании первично-множественного рака с развитием одной из опухолей в легком могут помочь дополнительные признаки. Среди них - отмечаемые в прошлом изменения в вовлеченном в бластоматозный процесс органе, которые подходят под определение «предрак», «карцинома in situ».К стремлению отличить первично-множественный рак легкого от первичного рака иной локализации с гематогенным метастазированием в легкое по времени установления патологических изменений: в первом случае - в срок более 2 лет, а во втором - до 2 лет следует относиться с осторожностью.Правильной оценке клинических проявлений и симптомов заболевания могут помочь учет относительной длительности локальных местных проявлений при первично-множественном раке и, напротив, признаки обширной диссеминации с вовлечением в патологический процесс многих органов и анатомических структур при гематогенном метастазировании опухоли.Весьма важным в клиническом толковании различных проявлений заболевания является то обстоятельство, что формирование и развитие злокачественной опухоли в легком, особенно в далеко зашедшей стадии развития, оказывает неблагоприятное воздействие на течение имеющихся у многих больных сопутствующих хронических и возрастных расстройств. Тогда их нередко торпидное, корригируемое и купируемое лекарственными препаратами развитие усугубляется. При этом расстройства и жалобы, в наибольшей степени присущие раку легкого, дополняются и даже видоизменяются за счет привносимых этими сопутствующими болезнями. Клинические симптомы рака легкого нередко приобретают необычный, разноплановый характер и даже «маскируются».Диагностика рака легкого до последнего времени представляет сложную, до конца не решенную задачу. Несмотря на усилия, прилагаемые в этом направлении, общее положение дел на протяжении ряда последних лет сохраняется неблагоприятным. Среди госпитализируемых в специализированные лечебные учреждения больных I стадия рака легкого обнаруживается лишь у 6-16%, II стадия - от 20 до 35%, а далеко зашедшая III стадия - у 50-75%. Свыше 10% больных к этому времени имеют IV стадию болезни. Между тем выявление рака легкого на ранних стадиях его развития определяет решение задачи по оказанию наиболее полноценной помощи этой категории больных. Ведущее место здесь занимает крупнокадровая флюорография органов грудной полости в двух проекциях. Многолетний опыт, накопленный в этом отношении при проведении профилактических диспансерных обследований, позволяет заключить, что подобный подход не отличается высокой эффективностью. При этом рак легкого удается установить в среднем у 2-3 человек из числа каждых 10 ООО обследованных.Выходом из сложившегося положения следует считать целенаправленное обследование выборочных контингентов населения: лиц, выделяемых в «группу риска» относительно развития рака легкого, а также всех, обращающихся в поликлиническую сеть с различными жалобами и заболеваниями органов дыхания. В этих случаях проведение флюорографического исследования дает возможность достоверно заподозрить или установить рак легкого у 39-40 человек из 10 000 обследованных. Весьма продуктивной в этом отношении оказалась работа специальных онкопульмонологических комиссий, сформированных по инициативе А.И. Ракова, Р.И. Вагнера, А.С. Барчука с конца 60-х годов в г. Ленинграде. Специалисты, входящие в состав таких комиссий -рентгенолог, фтизиатр и онколог - совместно выполняют консультации, дообследование всех лиц с неясной, подозрительной на рак легкого патологией и при необходимости осуществляют их целенаправленную госпитализацию. Опыт работы онкопульмонологических комиссий, обобщенный за ряд десятилетий, показал преимущества подобной формы диагностики рака легкого в амбулаторных условиях.Окончательное решение о характере заболевания, степени распространенности, стадии рака легкого принимается после углубленного обследования в условиях специализированного стационара.Здесь основные задачи диагностики могут быть сведены к следующим: 1) установление диагноза - рак легкого - с морфологической верификацией его структуры;2) определение местной распространенности опухоли, как внутрилегочной, так и экстрапульмональной - с уточнением характера и объема поражения различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, лимфатического аппарата;3) распознавание возможных осложнений рака легкого, главным образом, характера и степени тяжести параканкрозных воспалительных изменений;4) определение наличия или отсутствия отдаленных гематогенных и лимфогенных метастазов опухоли;5) выяснение сопутствующих и конкурирующих заболеваний;6) установление характера, степени тяжести и особенностей имеющихся функциональных нарушений основных систем жизнеобеспечения организма.Решение всего комплекса диагностических задач, выполняемых при обследовании больных раком легкого, осуществляют на основе целенаправленного использования различных взаимодополняющих приемов, которые включают: 1) классические физикальные методы - изучение жалоб, анамнеза болезни, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию;2) лучевую диагностику;3) эндоскопические методы исследования^) при необходимости -хирургические - в виде «открытой биопсии» - приемы верификации характера или распространенности патологического процесса;5) лабораторные исследования^) оценку функциональных и резервных возможностей основных жизненно важных систем организма больных.Традиционное физикальное обследование, информативность которого может быть достаточно велика, сохраняет свое непреходящее значение. Его результаты во многом определяют направленность и содержание специальных, инструментальных приемов исследования больных, последовательность их использования.Лучевое исследование*, предпринимаемое у больных с подозрением на рак легкого, включает не только установление самого факта злокачественного опухолевого поражения органов дыхания, но и определение признаков, указывающих на распространенность патологического процесса.Для решения первой задачи часто оказывается достаточным использование только традиционного рентгенологического метода в виде самых общедоступных методик - рентгенографии и линейной томографии. Однако следует учесть, что такой объем лучевого исследования не всегда обеспечивает необходимую точность и полноту диагностики. Это определяется несколькими обстоятельствами, в том числе тем, что даже в далеко зашедших стадиях рака легкого размеры опухоли могут быть небольшими, что затрудняет ее обнаружение. Возможны сложности в дифференциации рака легкого от других патологических процессов в грудной полости. Проявления опухоли могут маскироваться ее различными осложнениями. В подобных случаях возникает необходимость в применении наиболее информативных методов рентгенологического исследования. Среди них приоритетным в настоящее время признана компьютерная томография (КТ).Скиалогическое отображение рака легкого определяется его морфологическими особенностями. Поэтому с рентгенологических позиций наиболее удобной является группировка первичного рака легкого, основанная на учете его анатомической формы и локализации.Центральный рак представляет собой опухоль, исходящую из крупных бронхов - главных, долевых, сегментарных. Он может расти преимущественно эндобронхиально, экзобронхиально или перибронхиально. Эндобронхиальный рак очень редко, даже при относительно крупных размерах приводит к сдавлению, сужению соответствующего бронха. Его основными рентгенологическими проявлениями оказываются признаки нарушения бронхиальной проходимости. В зависимости от степени сужения это может быть гиповентиляция, клапанное вздутие или ателектаз части легкого, вентилируемой пораженным бронхом. Гиповентиляция характеризуется умеренным уменьшением объема и пневматизации легочной ткани, «сгущением сосудистого рисунка. Ателектазированный участок легкого значительно уменьшен, интенсивно и однородно затемнен. Смежные сегменты компенсаторно увеличены, воздушность их повышена, элементы легочного рисунка веерообразно раздвинуты и смещены в сторону ателектазированной зоны. При спадении целой доли, а тем более всего легкого, происходит сужение межреберий, подъем соответствующей половины диафрагмы, смещение средостения в сторону поражения. Контралатеральное легкое компенсаторно увеличено в объеме. Прямая визуализация стеноза бронха возможна при томографическом исследовании, компьютерной томографии.Экзобронхиальный рак имеет форму узла и характеризуется преимущественным ростом кнаружи от стенки бронха, проходимость которого поэтому длительное время может не нарушаться. Рентгенологически этот вариант центрального рака отображается в виде округлой тени или в прикорневой зоне легкого. Более отчетливо все особенности роста опухоли и связь ее с одним из крупных бронхов устанавливается при томографическом исследовании. В поздних стадиях, когда бронхиальная проходимость все-таки нарушается, происходит лимфогенное метастазирование, сама опухоль четко изолированно не дифференцируется - ее тень сливается с тенью ателектазированной части легкого и с увеличенными бронхопульмональными лимфатическими узлами. Перибронхиальный рак характеризуется муфтообразным ростом стенок бронха, длительно не приводя к существенному сужению его просвета. Рентгенологическая диагностика перибронхиального рака наиболее сложна, так как его скиалогические проявления весьма скудные. Они длительное время могут ограничиваться только усилением легочного рисунка в корневой зоне. В последующем эти изменения становятся более выраженными и приобретают вид грубых тяжистых теней, веерообразно расходящихся от корня легкого в глубь легочной ткани. При томографическом исследовании может отмечаться утолщение стенок бронхов и протяженное неравномерное сужение их просветов. Более наглядно этот ведущий симптом перибронхиального рака определяется бронхографически.Выделяя три основных формы центрального рака, следует иметь в виду, что в практической работе в большинстве случаев опухолевый процесс имеет смешанный характер. При этом типичная рентгенологическая картина характеризуется наличием в корне легкого опухолевого образования, признаками нарушения бронхиальной проходимости и увеличением бронхопульмональных и различных групп корневых и медиастинальных лимфатических узлов (рис. 157 а, б)).В КТ-изображении