501-02-03
Пиопневмоторакс — одно из наиболее тяжелых осложнений острых инфекционных деструкций легких. Его возникновение, как правило, свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводящих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевральную полость. При этом нередко формируется ее устойчивое сообщение с внешней средой через полость гнойника в легком и дренирующий ее бронх (рис. 174).
До последнего времени частота развития пиопневмоторакса не имеет устойчивой тенденции к снижению и колеблется в широком диапазоне — от 5 до 38% (Путов Н.В. и др., 1988). Вероятность осложнения острых инфекционных деструкций легких пиопневмотораксом соотносится как 20:1...25:1, возрастая при гангренозных процессах до 5:1.Этиология. Ведущие этиологические факторы, вызывающие острые инфекционные деструкции легких, сохраняют свое главенствующее положение и в развитии пиопневмоторакса. Однако тот факт, что это осложнение возникает далеко не у каждого больного, позволяет выделить некоторые своеобразные черты этиологии, особая выраженность которых или совокупность их воздействия значительно повышают вероятность возникновения пиопневмоторакса.Закономерно чаще это осложнение возникает у больных с гангреной или абсцессом легкого, когда неуклонно нарастает воспалительная инфильтрация ткани по периферии очага деструкции. В подобной ситуации пиопневмоторакс может развиться еще до оформления четко ограниченного гнойника — в стадии гнойного расплавления инфильтрата легкого. При этом одно из ведущих мест занимает состояние проходимости бронхов в зоне патологических изменений. Нарушение дренажно-очистительной функции бронхов и мукоцилиарного клиренса способствует скоплению инфицированного субстрата и развитию нагноения по периферии очага деструкции — в направлении к кортикальным отделам легкого, висцеральной плевре. Тогда гнойная инфильтрация распространяется на новые участки легочной паренхимы, увеличивая зону ее некроза.Важное место в развитии и особенностях течения пиопневмоторакса принадлежит возбудителям гнойного процесса в легком. Микробиологическая характеристика инфекционного поражения плевральной полости, как правило, совпадает с видовым составом микробиоты очага гнойной деструкции в легком и представлена чаще всего различными сочетаниями строгих неспорообразующих анаэробов с аэробной грамотрицательной палочковой микробиотой при преобладании анаэробного компонента (Колесов А.П. и др., 1985). С течением времени в видовом составе микробиоты возбудителей начинают преобладать синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла — как одно из проявлений так называемой госпитальной инфекции.Вид возбудителя может иметь решающее значение в течении пиопневмоторакса. Наиболее тяжелым оно становится в случаях преобладающего развития анаэробов.Весьма существенное значение в возникновении пиопневмоторакса имеет вирусная инфекция. Она играет «фоновую», предрасполагающую роль в виде пристеночной инфекции, стадии вирусной реконвалесценции. Ведущее место по частоте обнаружения тогда занимают: вирус гриппа, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы. Вирусная инфекция, оказывая иммуноподавляющее действие, у каждого третьего больного активно участвует в развитии деструктивного процесса в легком, утяжеляет его течение и способствует появлению пиопневмоторакса. Весьма вероятно, что именно в сочетании с вирусами относительно низкопатогенные микроорганизмы начинают занимать ведущее место как в возникновении и прогрессировании нагноения в легком, так и частом развитии его тяжелого осложнения в плевральной полости. При этом подавление иммунологической реактивности происходит в сфере как клеточного, так и гуморального иммунитета. Это выражается в снижении числа клеток, способных к фагоцитозу, утрате ими способности разрушать микроорганизмы. Исследования, проведенные в нашей клинике (Вельских А.Н., 1996), показали, что у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких своеобразная разнонаправленная динамика местного и системного иммунитета выражается в виде недостаточности эндобронхиальных и внутриплевральных факторов иммунной защиты. Это во многом предопределяет прогрессирование развития очагов гнойной деструкции в легком, нарушение целости висцеральной плевры и формирование пиопневмоторакса. Иммунологические нарушения в период прогрессирования острой деструкции легкого тесно взаимосвязаны с реологическими процессами и возникающим тогда синдромом эндотоксикоза. Участвующие в его формировании нарушения в системе гемореологии быстро становятся определяющими в системе местной и общей микроциркуляции, усугубляя неблагоприятную динамику внутрилегочных изменений.Особое место в этиологии пиопневмоторакса занимают различные заболевания, изменяющие нормальное функционирование местных и общих механизмов защиты. К ним относятся такие, как диабет, являющийся фактором, способствующим формированию некроза и нагноения, лейкозы, лучевая болезнь, СПИД, гиповитаминозы, истощение и прочие состояния, снижающие сопротивляемость организма. Прогрессирование гангрены легкого отмечено у больных, получавших ранее по поводу других заболеваний лечение гормональными препаратами (Колесников И.С., Вихриев Б.С., 1973; Григорян А.В. и др., 1974).