501-02-03
Лечение. Оказание помощи больным при возникновении пиопневмоторакса чаще всего предпринимают в ситуациях, когда уже проводятся лечебные мероприятия, ориентированные главным образом на выявленный у них деструктивный процесс в легком. Нередко развитие этого тяжелого осложнения заболевания тогда свидетельствует либо о запоздалом начале его лечения, либо о неполной, недостаточной этиологической и патогенетической направленности. При этом наряду с необходимостью внесения в лечебную программу соответствующих коррективов новая ситуация — пиопневмоторакс — требует проведения дополнительных специальных мероприятий. Они диктуются многими обстоятельствами: выраженностью пиопневмоторакса, степенью коллабирования легкого, динамикой гнойно-деструктивного процесса в первичном очаге поражения, наличием или отсутствием сообщения просвета бронха с плевральной полостью, изменениями в общем состоянии больных.С учетом их выраженности оказание помощи больным с пиопневмотораксом осуществляют как в неотложном или срочном, так и в плановом порядке. Во всех случаях такая помощь включает в себя сочетание мероприятий местного и общего воздействия.Мероприятия общего воздействия направлены на устранение боли, защиту пораженных отделов легкого, нормализацию расстройств дыхания, сердечнососудистой деятельности, волемических нарушений. Они включают в себя использование средств, повышающих сопротивляемость, иммунореактивность организма.Мероприятия местного воздействия ориентированы главным образом на очаг нагноения в легком и плевральной полости. При этом диапазон действий может быть широк: от пункций до оперативных вмешательств. Следует подчеркнуть, что без полноценного дренирования очага нагноения в грудной полости устранение общих расстройств не может быть успешным. В то же время допустимость применения как неоперативных, так и оперативных приемов хирургического лечения, используемых у больных этой категории, во многом определяется эффективностью общих мероприятий, нередко проводимых в режиме интенсивной терапии.Несомненно, важнейшим компонентом общей лечебной программы является подавление развития патогенных микроорганизмов — возбудителей инфекционного процесса. Здесь наряду с антибактериальной терапией необходима коррекция системного и местного иммунитета. Для этого в качестве способа пассивной иммунизации используют инфузии гипериммунной плазмы (антистафилококковой, антисинегнойной, антипротейной), сочетая ее с активной иммунизацией введением соответствующего анатоксина. При нарушениях в клеточном звене иммунитета весьма эффективна иммуномодулирующая терапия натрия нуклеинатом, левомизолом, тималином, Т-активином.При доказанном участии в патологическом процессе вирусов используют противогриппозный у-глобулин, противокоревой у-глобулин. Высоким противовирусным свойством обладает препарат а-интерферона — «Интерлок» (Бисенков Л.Н., и др., 1996, 1999).Правильно рассчитанная инфузионная терапия, массированное использование средств, направленных на детоксикацию, восстановление волемического и иммунного гомеостаза, гемосорбция и плазмаферез позволяют добиться улучшения состояния даже наиболее тяжелых больных.Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:— устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью;— ликвидацию инфекционного процесса в плевральной полости и в легком.В зависимости от особенностей этих взаимосвязанных расстройств приемы оказания специализированной помощи включают в себя как плевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции. Она же становится важным диагностическим приемом, позволяющим получить материал для бактериологического и цитологического изучения, определить наличие или отсутствие разрежения в плевральной полости и возможность расправить легкое. При использовании в ходе плевральной пункции манометрии удается с большой достоверностью судить о наличии и размерах возникшего сообщения бронха с плевральной полостью.Лечебный эффект при проведении пункции достигают за счет полного удаления гноя из плевральной полости, ее промывания различными антисептическими и антибактериальными средствами, а при наличии густого гноя, фибрина или детрита — введения фибринолитических препаратов. Тем не менее, в качестве самостоятельного, исчерпывающего приема лечения пиопневмоторакса пункционный метод применяют редко — лишь в случаях, когда это осложнение возникло вследствие перфорации небольшого острого абсцесса кортикального слоя легкого, завершившегося самостоятельным закрытием дефекта висцеральной плевры после опорожнения гнойника в плевральную полость.У большинства больных с пиопневмотораксом плевральную пункцию завершают дренированием плевральной полости путем торакоцентеза. Такой подход обеспечивает возможность надежного и наиболее полного ее освобождения от патологического содержимого и, что особенно важно, многократного на протяжении суток фракционного промывания лекарственными растворами. Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, подключенного к дренажу, постоянного дозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктивным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.Дренировать плевральную полость всегда необходимо при развитии клапанного напряженного пиопневмоторакса. Промедление с его выполнением может стоить больным жизни. Только немедленное удаление из плевральной полости гноя и нагнетающегося под повышенным давлением воздуха обеспечивает восстановление естественных анатомических взаимоотношений органов груди, нормализует деятельность сердца и легких.В этой ситуации плевральную полость часто дренируют двумя трубками (во втором межреберье спереди и в шестом-седьмом — над диафрагмой), а при явлениях напряженного пневмомедиастинума дополнительно выполняют горизонтальный разрез кожи над рукояткой грудины с дренированием расположенного за ней клетчаточного пространства средостения.Если после развития пиопневмоторакса нагноительный процесс в дренированной плевральной полости поддерживается стойким бронхоплевральным свищом, препятствующим созданию устойчивого разрежения и полному расправлению легкого, то на его висцеральной плевре быстро формируются плотные фибринозные напластования. Они создают угрозу образования ригидной остаточной полости, развития хронической эмпиемы плевры. Для предотвращения подобной ситуации, обеспечения герметичности плевральной полости и быстрого расплавления не пораженных деструктивным процессом долей коллабированного легкого по возможности в ранние сроки используют метод временной окклюзии бронха, поддерживающего патологическое сообщение с плевральной полостью (Кайшкг К, 1965, 1968; Гераськин В.И. и др., 1976; Гришаков С.В., 1987).Возникновение пиопневмоторакса чаще всего ухудшает течение инфекционно-воспалительных процессов в приведшем к этому осложнению первичном очаге гнойной деструкции в легком. Его коллапс и особенно поступление гнойного содержимого из полости эмпиемы в полость деструкции легкого резко снижают развитие репаративных процессов. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий, направленных на подавление инфекционного процесса в легком, важное место занимают регулярные санационные