501-02-03
неизмененные межреберные мышцы после поднадкостничной резекции фрагментов двух соседних ребер. При наличии остаточной полости плевры мышечный лоскут должен полностью заполнить все ее карманы, причем мышцу фиксируют не только в зоне бронхиального свища, но и ко дну и стенкам полости швами, не нарушая ее кровоснабжения (швы накладываются не поперек, а по ходу сосудистого пучка мышечного лоскута). Операция заканчивается дренированием полости и раны мягких тканей через отдельные контрапертуры, герметичным ушиванием грудной стенки и наложением давящей повязки с пелотом.Наиболее трудная хирургическая задача стоит при лечении больных с «решетчатым» легким. Предложены различные оперативные вмешательства, которые можно объединить в 4 группы: 1) мышечная пластика «решетчатого» легкого с иссечением или без иссечения его эпителиальной выстилки; 2) торакопластика или ее сочетание с мышечной пластикой «решетчатой» поверхности легкого; 3) резекция «решетчатого» легкого в сочетании с торакопластикой; 4) пневмонэктомия. Объем операции определяется характером изменений легочной паренхимы вокруг множественных бронхиальных свищей, а также состоянием мышц и других тканей грудной стенки, которые могут использовании для пластики. Пластическое закрытие «решетчатой» поверхности легкого возможно лишь при незначительных патологических изменениях его паренхимы. При наличии гнойно-деструктивного процесса в легком (хронические абсцессы, бронхоэктазии) необходима резекция легкого в сочетании с торакопластикой, иногда - удаление всего легкого.Для закрытия «решетчатой» поверхности легкого или множественных бронхоплевральных свищей применяется несколько модификаций способа А.А. Дбражанова. При операции Лебше (ЬеЬзсИе, 1928) окаймляющим разрезом рассекают ткани на границе между кожей и «решетчатой» поверхностью легкого, проникают вглубь до плевры и хорошо распознаваемой легочной ткани. Уплотненный край тканей отсепаровывают со всех сторон, используя при этом гидравлическую препаровку. Если плотные шварты и концы ребер затрудняют доступ к легкому, их резецируют. Рубцовоизмененные ткани отсепарованной поверхности вокруг свищей срезают, края слизистого и подслизистого слоя сшивали частыми швами, чтобы швы не проникали в просвет инвагинируемого слизистого мешка. Поверх накладывают еще ряд швов на висцеральную плевру и легкое, погружающих «решетчатую» поверхность. Ушитая рана легкого покрывается лоскутом жира или мышцы на ножке. Под лоскутом оставляется дренаж на 1-2 дня, который выводится через отдельный разрез. Кожа мобилизуется на достаточном протяжении и ушивается с оставлением нескольких насечек для предупреждения образования гематом.Об успешных исходах операции Лебше писали Ю.Ю. Джанелидзе (1948), М.С. Григорьев (1955) и др. Однако, по мнению Ю.Ю. Джанелидзе, эта операция чрезмерно травматична из-за необходимости мобилизовать легкое для свободной инвагинации «решетчатой» поверхности. Кроме того, в образовавшемся слепом мешке после инвагинации иногда скапливается слизь из бронхов, что может вести к рецидиву гнойного процесса.О перация Ниссена (Мввеп Я.,1932) отличается, прежде всего, отказом от иссечения и ушивания «решетчатой» поверхности легкого. Автор выполнил ее под местной анестезией с обработкой слизистой «решетчатого» легкого 5% раствором кокаина. Окаймляющим разрезом обнажают и резецируют фрагменты ребер для полного открытия «решетчатой» поверхности, отсепаровывают и иссекают только рубцовые края полости. Эпителиальную выстилку на легком не удаляют. Мобилизуют мышечный лоскут на широком основании, покрывают им «решетчатую» поверхность легкого и фиксируют кетгутовыми швами. Полость под лоскутом дренируют, рану ушивают. Приживление мышечного лоскута к «решетчатой» поверхности легкого происходит медленно. Вначале значительно увеличивается количество отделяемого по дренажу, что обусловлено, вероятно, слущиванием эпителиального покрова. Через 14-28 дней восстанавливается герметизм легкого, и постепенно рана окончательно заживает.При аналогичной операции в модификации Лециуса (Ьегшв А., 1938) резецируют фрагменты ребер не только над «решетчатым» легким, а значительно шире - на 7-10 см от свищей. Кроме того, иссекаются краевые спайки и соединительнотканные тяжи. Этим уменьшается напряжение рубцов на висцеральной плевре, и сокращаются размеры «решетчатой» поверхности легкого. Мышечная пластика проводится так же, как при операции Абражанова-Ниссена.О перация Л. К. Б о г у ш а (Богуш Л.К., Диденко В.Ф., 1975) заключается в наиболее полном выделении поверхности легкого со свищами, иссечении рубцовых и нежизнеспособных тканей, выскабливании «решетчатой» поверхности. Устья свищей обрабатывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты и ушивают отдельными П-образными капроновыми швами. После этого выделенная поверхность легкого с герметично ушитыми свищами "гофрируется" поперечными кисетными швами на расстоянии 1-1,5 ом один от другого, а сверху плевризуется дополнительным рядом узловых швов. Ушитая поверхность легкого покрывается мышечным лоскутом на ножке с фиксацией его не только по краям, но и в центре несколькими толстыми капроновыми лигатурам, проведенными достаточно глубоко под линией швов легкого и выведенными через лоскут мягких тканей грудной стенки наружу. Под мышечным лоскутом оставляют микроирригатор для введения антибиотиков в течение 2-3 дней после операции. Рану ушивают. Свободные концы капроновых лигатур завязывают над марлевыми валиками на коже, плотно придавливая кожно-подкожно-мышечный массив к поверхности легкого.Торакопластика и ее сочетание с мышечной пластикой «решетчатого» легкого показаны при больших размерах остаточной плевральной полости.При значительных патологических изменениях легочной ткани и бронхов, когда клиническая картина обусловлена не столько наличием бронхоплевральных или бронхокожных свищей, сколько гнойно-деструктивным процессом в легких, пластическое закрытие свищей может лишь ухудшить состояние больного. В этих случаях показана резекция доли или удаление всего легкого.К онсервати вное лечение внутренних бронхи - альных свищей направлено на последовательное решение двух основных задач: 1) санация полостей и очагов гнойного процесса; 2) ликвидация свищей и патологических полостей. Вопрос о ликвидации внутренних бронхиальных свищей должен решаться только после тщательной санации полости и основного очага гнойного процесса. Лишь при остром пиопневмотораксе ликвидация бронхоплеврального сообщения, даже ценой временной окклюзии долевого бронха, позволяет устранить бронхиальную несостоятельность и расправить легкое.За последние года возросла роль эндоскопических мероприятий с целью ликвидации внутренних бронхиальных свищей, особенно при несостоятельности или свище культи бронха после операций на легких. Различают три группы мероприятий, которые могут быть выполнены через бронхоскоп (Белкин В.Р., 1973). К 1-й группе относится удаление лигатур из культи бронха, так как они при развившемся бронхиальном свище поддерживают хроническое воспаление в стенке бронха. Удаление лигатур иногда ведет к заживлению культи. 2-я группа мероприятий - прижигание слизистой оболочки культи бронха в области свищевого отверстия химическими препаратами (30-50% раствор нитрата серебра, 40-50% раствор гидрата окиси натрия и др.), разрушающими эпителиальную выстилку и стимулирующими рост грануляционной ткани. Манипуляции повторяются через 3-4 дня, всего 5-7 и более сеансов за курс лечения. При небольших отверстиях (2-3 мм) это нередко ведет к заживлению свища. 3-я группа мероприятий направлена на эндобронхиальное закрытие дефекта культи бронха с помощью цианакрилатного клея и биологических пластических материалов (коллагеновые пломбы). Закрытие дефекта культи способствует лучшей санации полости эмпиемы, снятию интоксикации и уменьшению дыхательной недостаточности.О перативное лечение внутренних бронхиальных свищей должно не только устранить свищ, но и ликвидировать остаточную плевральную полость. При небольших бронхоплевральных свищах, удовлетворительном состоянии легочной ткани, не очень плотных фибринных напластованиях на висцеральной плевре операцией выбора является декортикация легкого с ушиванием и инвагинацией свища. Если же декортикация невозможна, выполняется торакопластика, нередко в сочетании с одним из методов мышечной пластики бронхоплеврального свища. Оперативное вмешательство при множественных бронхоплевральных свищах осуществляется по тем же принципам, что и при "решетчатом" легком. Наличие бронхиального свища и выраженного гнойно-деструктивного процесса в легком по типу хронических абсцессов, бронхоэктазий служит показанием к резекции легкого.Наиболее сложные задачи стоят при лечении больных со свищом культи бронха после пневмонэктомии. При первичной несостоятельности культи в первые 1-2 дня (до развития эмпиемы) выполняется реторакотомия и повторное ушивание культи главного бронха с обязательной тщательной плевризацией ее. При длинной культе целесообразно выделить ее до карины и ушить повторно аппаратом УКБ или с иссечением периферических краев культи. Для плевризации культи используют медиастинальную и париетальную плевру, перикард. Некоторые хирурги для укрепления культи бронха применяют аллотраноплантат (Авзалетдинов A.M., 1997). За последние годы при ушивании несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии успешно используют оментопластику (Полежаев А.А. и соавт., 1999). Применение сальника не гарантирует от повторной несостоятельности культи, однако в случае рецидива после оментобронхопластики имеются лучшие условия для заживления культи за счет разрастания грануляций на сальнике.Если же диагностирована вторичная несостоятельность культи главного бронха, ушивание ее в условиях острой эмпиемы бесперспективно. В таких случаях необходимо срочное дренирование плевральной полости для обеспечения оттока экссудата (гноя) и предупреждения аспирации его в бронхи другого легкого. При тяжелой гнойной интоксикации и недостаточном опорожнении полости через дренаж показано открытое дренирование с резекцией фрагментов 1-2 ребер в нижнелатеральном отделе плевральной полости (торакостомия). Оперативное закрытие свища культи главного бронха предпринимается только после тщательной санации полости и значительного улучшения состояния больного.Известны три группы оперативных вмешательств при бронхиальных свищах после пневмонэктомии: 1) операции на культе бронха через полость эмпиемы; 2) операции на главных бронхах через средостение; 3) операции из контрлатералъного доступа со стороны другой плевральной полости.Многие хирурги при вмешательствах через полость эмпиемы производили реампутацию и ушивание культи главного бронха в сочетании с 7-10-реберной торакопластикой (Богуш JI.K, и соавт., 1963 ; Бабашев Б. С, Нуркабаев Ч., 1970). Учитывая чрезмерную травматичность этого вмешательства и резкую деформацию грудной клетки с инвалидизацией больного даже при успешном закрытии бронхиального свища, И.С.Колесников, Ф.И.Горелов (1965) разработали метод реампутации и ушивания культи бронха через эмпиемную полость с одномоментным частичным или полным удалением эмпиемного мешка без торакопластики. Плевральную полость затем продолжают санировать пункционно через дренаж до купирования инфекционного процесса с последующей облитерацией полости за счет постепенной организации экссудата.Операции на главных бронхах через средостение осуществляют транс-стернальньм доступом (Перельман М,И., Богуславская Т.Б., 1963; Богуш Л.К. и соавт.,1972; АЬгаггіпі Р., 1963). В большинстве случаев при этом вскрывают перикард, выделяют и перевязывают культю легочной артерии, а после этого тупым и острым путем выделяют основание культи главного бронха, и ушивают его аппаратом УКБ. Периферическую часть культи отсекают, а средостение дренируют двумя трубками: от бифуркации трахеи через полость перикарда и через отдельный прокол около мечевидного отростка.Контрлатеральный доступ, по мнению М.И. Перельмана и Г.П.Амбатьева (1968), несколько проще трансстернального доступа к культе левого главного бронха, а к правому главному бронху он сложнее из-за необходимости мобилизации дуги аорты. Вмешательство на главных бронхах заключается в выделении и ушивании аппаратом основания культи, пересечении ее дистальнее швов и ушивании отверстия в периферическом отделе культи. Линию швов на трахее плевризуют.Бронхолегочные свищи могут ликвидироваться самостоятельно в процессе комплексного консервативного лечения острых абсцессов легкого, дренирующихся через бронх. В таких случаях речь идет не о стойком бронхиальном свище, а о сообщении полости абсцесса с бронхом без характерной для свища эпителиальной выстилки свищевого хода и стенок полости. Лишь у 10% больных острые сообщения полостей деструкции в легком с бронхиальным деревом превращаются в стойкие бронхолегочные свищи, которые поддерживаются хроническим гнойно-деструктивным процессом в легком (множественные абсцессы, бронхоэктазии).Задачей оперативного лечения таких больных является не закрытие бронхолегочного свища, а удаление гнойного очага, т.е. выполняются частичная резекция легкого или пневмонэктомия.При бронхоорганных свищах патологический процесс в легком поддерживается и нарастает из-за попадания содержимого желудочно-кишечного тракта или желчных путем в бронхиальное дерево. Поэтому при длительном существовании бронхоорганных свищей производится не только разъединение свища» но и резекция части легкого вплоть до пневмонэктомии.