анастомоза.Гарантиями надежности анастомоза нам представлялись три основополагающих фактора - (а) адекватное кровоснабжение сопоставляемых поверхностей участвующих в анастомозе органов, (б) достаточная длина трансплантата, обеспечивающая отсутствие механического натяжения и (в) техника собственно формирования анастомоза.Кровоснабжение желудочного трансплантата мы обеспечили путем сохранения внутриорганной сосудистой магистрали желудка, гарантирующей надежное кровоснабжение всех его отделов. С другой стороны, гарантией кровоснабжения пищевода стал выбор оптимального уровня его резекции, аргументированный не только онкологическими, но и «сосудистыми» мотивами.Новая методика формирования трансплантата позволила во всех случаях обеспечивать достаточную длину трансплантата.Что касается возможности создания анастомоза, работающего по типу клапана и препятствующего тем самым развитию рефлюкс-эзофагита, то за основу был взят инвагинационный метод формирования, разработанный К.Н. Цацаниди (1969). Многолетний клинический опыт убедил нас в его очень высокой эффективности. Кроме того, прием инвагинации сам по себе в значительной степени повышает надежность анастомоза (рис 273).Вопрос о ведущих причинах развития в поздние сроки после операции рубцового стеноза пищеводно-желудочного анастомоза долгое время оставался для нас неясным. В итоге многочисленных эндоскопических наблюдений за динамикой формирования соустья мы склонились к тому, что все возможные причины стенозирования в той или иной мере связаны с методикой формирования анастомоза. При этом ведущим фактором является резекция проксимального конца желудочного трансплантата, асимметричная по отношению к малой и большой кривизнам желудка. В результате плоскость раневой поверхности желудочного трансплантата приобретает по отношению к его продольной оси не строго горизонтальное, а косое направление (рис. 274 а,

б, в). В этом случае просвет сформированного анастомоза изначально имеет соответствующий изгиб. Перегиб его в еще большей степени увеличивается после наложения второго ряда швов или швов, фиксирующих сформированный инвагинат. Естественно, искривленный анастомоз создает неблагоприятные условия для продвижения пищевого комка: вместо плавного скольжения по пищеводу, он постоянно «упирается» в зону изгиба и травмирует слизистую. Это вызывает и поддерживает воспалительный процесс в зоне анастомоза, в конечном счете приводя к развитию рубцовой ткани.Другой частой причиной поддержания воспалительного процесса в зоне анастомоза служат длительно остающиеся в тканях нити шовного материала, вокруг которых гнездится инфекция, вызывающая бактериальное воспаление.К повышенному развитию рубцовой ткани располагают также грубое или слишком частое наложение швов на анастомозируемые органы, пренебрежение принципом их прецизионности, а также заведомо узкий диаметр формируемого анастомоза.Все это явилось основанием к внесению коррекции в методику наложения пищеводно-желудочного анастомоза и ведения больных после операции.Прежде всего, мы полностью отказались от механического шва в пользу ручного метода формирования анастомоза. Нам представляется, что его преимущество перед использованием степлера заключается в большей надежности, меньшей травматизации тканей, возможности индивидуализации техники, визуального контроля каждого шва в отдельности и адекватного реагировании на меняющуюся ситуацию.В целях создания прямолинейного строго вертикального пищепроводного канала, по возможности без изгибов и искривлений, мы считаем оптимальным и достаточно физиологичным вариант сшивания пищевода с желудком по типу «конец-в-конец». При этом следует стремиться формировать анастомоз диаметром 2-2,5 см.По истечении стационарного периода лечения все больные остаются под наблюдением врача-эндоскописта клиники. С 4-й недели после операции начинается «моделирование» анастомоза изнутри. Поэтапно удаляются все лигатуры, санируется зона анастомоза и, если возникает необходимость, выполняется его бужирование или дилятация. Эндоскопическое наблюдение прекращается после полной эпителизации пищеводно-желудочного соустья и ликвидации воспалительных явлений, что происходит не ранее 2-3 месяцев после операции.Придерживаясь таких принципов формирования анастомоза и активного ведения послеоперационного периода, мы в последнее время на 70 оперированных больных не наблюдали ни одного случая рубцовой стриктуры пищеводного соустья.Подробно осветив мотивы оптимального выбора тактики хирурга в отношении каждого этапа вмешательства в отдельности, приведем в заключение полный алгоритм радикальной одноэтапной операции по поводу рака грудного отдела пищевода.