501-02-03
При формировании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы более редкой ситуацией является перемещение части желудка и некоторых других органов брюшной полости (кишечника, большого сальника) в заднее средостение без смещения кардии. В этом случае пищеводно-желудочное соединение располагается на обычном месте под диафрагмой, а дно желудка, антральный отдел его, тонкая или толстая кишка, большой сальник перемещаются в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи получили название параэзофагеальные.
Классификация. Наиболее известной является классификация, предусматривающая выделение трех основных видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В основу ее положено предложение А. Акег1ипс1 (1926).
1. Скользящая грыжа. Она встречается наиболее часто. Отличительной особенностью ее является тот факт, что кардия перемещается выше пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Параэзофагеальная грыжа. Кардия остается на месте, она не изменяет своего положения, а рядом с пищеводом через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в средостение желудок или другие органы брюшной полости.
3. Короткий пищевод. Само название отражает суть патологии. Не все хирурги выделяют его как самостоятельное заболевание, хотя короткий пищевод может представлять собой аномалию развития, при которой происходит задержка опускания желудка в брюшную полость.
Такая классификация не является исключительной, но ею руководствуются многие исследователи.
В процессе формирования скользящей грыжи через диафрагмальное отверстие обычно последовательно пролабируют абдоминальный отдел пищевода и различные отделы желудка. С учетом этих особенностей скользящие грыжи (по предложению Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (1962)) делят на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, субтотально-желудочные и тотально-желудочные. При этом скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной, с укорочением и без укорочения пищевода.
В практической работе нередко оказывается полезным предложение И.Л.Тагера и А.А.Липко (1965). Оно предусматривает деление грыж натри степени в зависимости от размеров пролабированной части желудка в грудную полость.
I степень. Над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см).