Желудочно - кишечные расстройства развиваются у 30% больных с различными формами портальной гипертензии. Больные отмечают периодические боли в животе, чувство тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, метеоризм, снижение аппетита. Непостоянство и разнообразие жалоб обусловлены полиморфностью поражения различных отделов пищеварительного тракта. В пищеводе при развитии варикозного расширения вен нередко развивается эзофагит, недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс. При исследовании желудка и 12 - перстной кишки довольно часто выявляются гастрит и гастродуоденит. У 12-15% больных наблюдаются язвенные поражения желудка и 12-пертстной кишки, которые протекают, как правило, атипично. Нередко кровотечение является первым симптомом язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сочетанное поражение печени и поджелудочной железы отмечается более чем у половины больных с синдромом портальной гипертензии. Основой данного процесса служит общность крово- и лимфообращения, регуляции и общий путь оттока продуктов секреторной деятельности этих органов. Характерными признаками панкреатита являются метеоризм, опоясывающие боли, стеаторея. Кишечные расстройства при портальной гипертензии связаны с нарушением всасывания различных питательных веществ и дистрофическими изменениями слизистой оболочки, вследствие венозного застоя. Практически у всех больных развивается дисбактериоз и усиление активности условно патогенных бактерий.

Печеночная энцефалопатия представляет собой изменчивые неиропсихические расстройства сознания, личности, интеллекта и речи. Клинические признаки энцефалопатии весьма разнообразны и выявляются у 10-12% больных с диффузными поражениями печени. Субклиническая энцефалопатия встречается у 40% больных. Диагноз устанавливается на основании данных психометрических тестов и инструментальных методов исследования головного мозга. Нарушения сознания при печеночной энцефалопатии проявляются сонливостью, инверсией сна, апатией. При более тяжелом течении у больных отмечается заторможенность, фиксированный взгляд, краткость и односложность ответов, нередко развивается делирий или сопорозное состояние. Изменения личности включают раздражительность, агрессивность, потерю интереса к окружающим, которые могут сменяться эйфорией и игривым настроением. Расстройства интеллекта возникают на фоне ясного сознания и связаны с нарушением оптико-пространственной деятельности. Отмечаются изменения письма с нарушением начертания букв и нарушения распознавания окружающих объектов, сходных по размеру, форме и положению в пространстве. Речь может быть замедленной, невнятной, а голос монотонным. Наиболее характерным неврологическим признаком энцефалопатии является «хлопающий тремор». Он выявляется у больных при максимальном разгибании кистей рук и фиксации предплечья. Расстройства зрения проявляются в виде обратимой корковой слепоты. Диагностика варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии основывается исключительно на применении различных инструментальных методов исследования. Специфических клинических признаков, указывающих на наличие варикозного расширения вен пищевода нет. Лучший метод визуализации варикозно расширенных вен пищевода -фиброэзофагогастроскопия. Преимущество эндоскопического метода не только в обнаружении изменений венозной системы пищевода, но и в возможности прогнозирования кровотечения. Японское общество исследования портальной гипертензии в 1980 году разработало правила эндоскопического описания варикозно расширенных вен, которые позволяют определять риск кровотечения. Состояние варикозных изменений вен оценивается по четырем основным категориям: 1. Преобладающий цвет, который характеризует состояние венозной стенки и слизистой оболочки (бледный цвет - С\у, синюшный цвет -СЬ). 2. Ангиоэктазии слизистой пищевода, или «красные маркеры». Они являются расширенными капиллярами и венулами поверхностного венозного сплетения, которое в норме несет кровь от эпителия в подслизистое венозное сплетение. Отсутствие ангиоэктазий - Я С (-), присутствие - ЯС(+). По внешнему виду различают несколько вариантов «красных маркеров»: красные полоски - ЙЛУМ, красно-вишневые пятна - СЯБ, гематоцистные пятна - НСЯ, диффузное покраснение слизистой - БЯ. 3. Форма - данный показатель характеризует внешний вид варикозных вен. Прямые — Б1, извитые - VI, узловатые — ЯЗ. 4. Локализация - распространенность варикозно измененных вен вдоль пищевода. Нижняя треть пищевода - Ь1, средняя - Ь2, верхняя - ЬЗ. Дополнительные эндоскопические признаки указывают на наличие или отсутствие эзофагита и других изменений пищевода. В случае обнаружения синюшных варикозных вен, «красных маркеров», извитых или узловатых варикозных вен (СЬ, ЯС(+), Р2-3) вероятность кровотечения в ближайшее время от момента исследования составляет более 60%. Выполнение эндоскопического исследования преследует своей целью тщательный осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки. Варикозно расширенные вены кардиального отдела желудка встречаются у 10-60% больных с синдромом портальной гипертензии. Такие разноречивые данные вероятно связаны с объективными трудностями диагностики венозной трансформации в желудке. Варикозные вены располагаются в складках слизистой оболочки и повторяют ее рельеф. У 50-60% больных можно установить наличие портальной гипертензивной гастропатии. В основе ее развития лежат специфические микроциркуляторные изменения слизистой оболочки: эктазии капилляров и венул, артериоловенулярное шунтирование, отек и гипертензия в лимфатических капиллярах. Для легких форм гастропатии характерны: мелкие пятна, похожие на скарлатиноподобную сыпь, гиперемия складок и мозаичныи характер слизистой, обусловленных разделением отечных розовых участков белесоватым сетчатым рисунком. Тяжелая степень гастропатии является источником кровотечений, часто скрытых. Проявляется наличием «красных пятен», ангиоэктазий и кистоподобных расширений капилляров с тенденцией к образованию площадок с диффузной кровоточивостью. Варикозные изменения вен в двенадцатиперстной кишке выявляются главным образом у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии вследствие тромбоза воротной вены и разобщения различных отделов портальной системы. Более детальную характеристику состояния варикозных вен пищевода можно получить при помощи эндоскопической дуплекссонографии. Данный метод позволяет оценить состояние всех слоев венозной системы пищевода и желудка, а также определить параметры кровотока. Рентгенологическое исследование* с контрастированием пищевода выявляет варикозное расширение вен пищевода, чаще в нижней трети, в виде протяженных дефектов наполнения. Вены могут распространяться кверху и выявляться во всех отделах пищевода. Варикозное расширение вен желудка при рентгенологическом исследовании установить труднее в связи с тем, что их трудно отличить от складок слизистой оболочки. Дуплекссонография в большинстве случаев дает возможность установить уровень блока портального кровотока, оценить состояние и размеры воротной вены и основных ее притоков (рис.278). В окружности желудка и верхнего полюса селезенки нередко выявляются многочисленные расширенные венозные стволы, наличие которых свидетельствует о перегрузке притоков портальной вены и варикозном расширении вен. При допплерографии у таких пациентов регистрируется ретроградный ток в левой желудочной вене, который является не только признаком варикозного расширения вен пищевода, но и угрозы кровотечения. Ангиографические методики позволяют визуализировать вены портальной системы, определить пути портального шунтирования и получить изображение варикозных вен пищевода и желудка. В последнее время спленопортография и чрескожная чреспеченочная портография используется реже, а предпочтение отдается дигитальной субтракционной артериопортографии. Сущность методики заключается в катетеризации одной из висцеральных артерий бедренным доступом и регистрации артериальной и венозной фазы кровотока. На флебограммах отчетливо визуализируется воротная вена и основные ее притоки, а также пути коллатерального кровотока с накоплением контрастного вещества в венах пищевода и свода желудка (рис.279). Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества дает возможность определить варикозно расширенные вены в забрюшинном пространстве, а также перивисцеральные эзофагеальные и параэзофагеальные венозные стволы. Диагностический алгоритм при подозрении или установлении диагноза пищеводно-желудочного кровотечения предусматривает обязательное использование эндоскопического исследования. Важным моментом диагностики является определение источника кровотечения при наличии у больного варикозного расширения вен пищевода и разграничение пищеводного и желудочного кровотечения, если точно локализовать источник не удалось. Выполнение эндоскопии, при возможности, должно сочетаться с лечебными манипуляциями (склеротерапия, лигирование вен). Источником кровотечения у больных с синдромом портальной гипертензии в 75-80% случаев являются варикозно расширенные вены пищевода. В остальных случаях с одинаковой частотой причиной кровотечния выступают: варикозные вены желудка, язва двенадцатиперстной кишки, синдром Меллори-Вейса, портальная гастропатия. Доля желудочных кровотечений у больных с внепеченочной портальной гипертензией достигает 25% и более.


Аттестация строителей доставка .
адреса магазинов замков