501-02-03
Разрыв диафрагмы обычно происходит на границе между ее мышечной и сухожильной частями, хотя некоторые хирурги считают наиболее характерным повреждение сухожильного центра диафрагмы. Е.А. Вагнер (1985) отметил отрывы диафрагмы от передней или задней полуокружности грудной стенки, связанные с резкой деформацией груди при ее сдавлении.
Изолированные закрытые повреждения диафрагмы встречаются не часто. Обычно диагностируется травма грудобрюшной преграды в сочетании с повреждением ребер, полых и паренхиматозных органов груди и живота, костей таза, реже - других органов и систем. В силу разности давления через образовавшийся дефект в левой половине диафрагмы могут, как и при открытых ранениях, в плевральную полость выпадать желудок, сальник, петли тонкой и толстой кишок, селезенка. При значительных разрывах правой половины диафрагмы возможно перемещение в плевральную полость большей части или всей печени.
Выпадение внутренних органов через образовавшийся разрыв в диафрагме может происходить в момент травмы или значительно позже, по прошествии нескольких месяцев. В таких случаях формируется травматическая диафрагмальная грыжа с присущей ей симптоматикой.
Клиника и диагностика. Диагностика изолированных, как правило, небольших разрывов диафрагмы при закрытой травме груди и живота нередко затруднена. Это объясняется тем, что выпадение брюшных органов в плевральную полость часто происходит не сразу, а через длительный промежуток времени после травмы. В связи с этим и симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи появляются поздно.
Закрытые обширные разрывы диафрагмы, сочетающиеся с повреждением органов груди или живота, имеют более определенную симптоматику. Однако и в таких случаях установить точно диагноз своевременно удается далеко не всегда. Тяжесть состояния пострадавших нередко не позволяет провести полноценное обследование в остром периоде травмы. Вместе с тем не диагностированный во время разрыв диафрагмы может привести к развитию крайне тяжелых осложнений. Поэтому так необходимо тщательное и внимательное обследование таких пострадавших.
Необходимо учитывать обстоятельства травмы, имея в виду, что грудобрюшные повреждения возникают чаще всего при падении с высоты и сильных сдавлениях нижних отделов груди и живота.
Состояние больных обычно тяжелое. Отчетливо проявляются признаки шока. Все они предъявляют жалобы на боль в животе и соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руки. Кожные покровы влажные, цианотичные. Отмечается одышка, тахикардия. Границы сердца смещены в здоровую сторону, тоны его глухие. В легких на стороне поражения резко ослабленное дыхание. При перкуссии выявляется тимпанит в пределах легочного поля. Здесь же может определяться шум плеска и перистальтические шумы. В случаях формирования гемоторакса отмечается притупление перкуторного звука. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Положительные симптомы раздражения брюшины, перкуторно притупление в отлогих местах живота.