Виды и техника оперативных вмешательств у больных с грыжами слабых зон диафрагмы определяется величиной и местом расположения грыжевых ворот. Вопрос о выборе оптимального доступа дискутируется до настоящего времени. Предложены как чрезбрюшинные, так и трансторакальные доступы к диафрагме, причем число сторонников и противников каждого из них примерно одинаково. Выбор доступа каждым хирургом осуществляется, в том числе и с учетом личного опыта и хирургических пристрастий оператора.

При выполнении чрезбрюшинной операции в условиях общего обезболивания производится

верхнесрединная лапаротомия. Ответственным этапом операции является низведение грыжевого мешка в брюшную полость, что обычно удается осуществить, осторожно вытягивая переместившийся орган. При узких грыжевых воротах и наличии сращений грыжевые ворота необходимо расширить в латеральном направлении. Схемы рациональных разрезов диафрагмы приведены на рисунке 291 . В ряде случаев, прежде чем прибегнуть к рассечению грыжевых ворот необходимо попытаться растянуть их тупыми крючками.

После расширения грыжевых ворот необходимо низвести содержимое грыжи в брюшную полость. При наличии спаек содержимого грыжи со стенками или дном грыжевого мешка сращения рассекают скальпелем либо электроножом или вытягивают в брюшную полость вместе с пролабирующими органами и грыжевой мешок. Вывернутый таким образом мешок отсекают в области шейки и удаляют. В некоторых случаях при прочной фиксации грыжевого мешка в грудной клетке его можно оставить на месте.

Методики ушивания грыжевых ворот может быть различной. Широко используется пластика диафрагмы путем создания дупликатуры одиночными швами из прочного нерассасывающегося материала (рис 292). При отсутствии тканей диафрагмы в области грыжевых ворот диафрагму приходится подшивать к надкостнице грудины или ребер (рис. 293).

В редких случаях возможна пластика диафрагмы без вскрытия грыжевого мешка путем создания дупликатуры.

В некоторых случаях при невозможности

ушивания отверстия в диафрагме целесообразно использование заплат из синтетического материала.

При использовании трансторакального доступа производится широкая торакотомия в седьмом межреберье соответствующей стороны. Выделяют и освобождают из сращений грыжевой мешок. Последний вскрывают и вправляют в полость брюшины грыжевое содержимое. Излишки грыжевого мешка экономно иссекают и производят пластику грыжевых ворот одним из способов -созданием дупликатуры или фиксацией края диафрагмы к надкостнице грудины и ребер. При значительных дефектах диафрагмы в области грыжевых ворот показано использование синтетических материалов, подшиваемых к диафрагме снизу или поверх диафрагмы (рис. 294), либо


цены на дома из оцилиндрованного бревна .